Fala de Mudança

 

  • Fala de Mudança

A Entrevista Motivacional difere do aconselhamento em seu direcionamento. O cerne do direcionamento é suscitar a fala de mudança. Isto significa que a EM tem uma ideia clara do foco, que é o tema da conversa.

Dentro da EM existem estrategias para moderar as falas de sustentação e permanência; e táticas para estimular e consolidar a fala de mudança.

 

  • Reconhecendo a fala de mudança

O cliente expressa as desvantagens do status quo, as vantagens da mudança, otimismo para mudar ou intenção de mudar. Há cinco tipos principais de fala de mudança, resumidos no acrônimo DARN-CAT: Desejo, Habilidade, Razão, Necessidade, Compromisso, Ativação, Tomada de Passos.

  • Identificar e Reforçar a fala de mudança

Peça por elaboração e exemplos: O que? Por quê? Como? Fale-me sobre isso. Siga a sua curiosidade.

Reforce o discurso de mudança – Exemplos: Esta parece ser uma boa ideia!;  Percebo que pensou muito sobre isso.

 

Tipos de reflexão

 

A reflexão simples repete o que cliente acabou de falar, fazendo uso das suas próprias palavras. É mais do que apenas repetir ao cliente, a resposta deve passar por você e ser alterada de alguma forma.

A reflexão ampliada reflete algo de forma exagerada ou amplificada, sendo que o profissional interfere no conteúdo dito pelo cliente e reflete com palavras novas, ampliando a perspectiva do que foi dito.

A reflexão dupla reflete a última declaração do cliente, com uma afirmação contraditória feita anteriormente. Você pode reformulá-la em forma de um dilema ou ambivalência que o cliente está enfrentando, ou construir a discrepância, refletindo um valor com um comportamento.

A reflexão complexa ou de sentimentos envolve repetir algo para além das palavras: tipicamente afeta também o significado, os valores ou a direção. Pode ser uma simples afirmação (Você parece feliz quando fala sobre sua esposa), mas pode ser mais sofisticada, por exemplo, ao vincular os sentimentos às experiências e comportamentos: Você se sente [nomear de forma precisa o sentimento do cliente] quando [nomear de forma precisa as experiências e comportamentos que dão origem ao sentimento]. Esta é uma abordagem bastante previsível! Uma vez que você se acostuma à ideia de vincular sentimentos com comportamentos e experiências, use as suas próprias palavras. Como regra geral, desvie da compreensão do conteúdo emocional quando refletir; se você exagerar, o cliente pode recuar e rejeitar a emoção.

A Metáfora ou Parafrasear movimenta-se muito além de conteúdo para fornecer um modelo para a compreensão, valendo-se de figuras ou frases/ditados para que o cliente consiga apreender o conteúdo.

As habilidades essenciais da Entrevista Motivacional: OARS* (português PARR)**

 

*Anagrama em inglês: Open Questions; Affirmations; Reflective listening; Summaries.

**Perguntas abertas; Reforço +/Afirmações; Escuta reflexiva; Resumos.

As habilidades essenciais da EM são ferramentas que você usa para navegar na conversa colaborativa, a saber:

  1. Perguntas abertas

Explorar as desvantagens do status quo (estado de estagnação): O que o preocupa em relação a sua atual situação? De que forma isso o preocupa? O que você acha que irá acontecer se você não mudar?

Estimular as vantagens da mudança: Como você gostaria que fossem as coisas? Quais seriam as vantagens em mudar? Como você gostaria que fosse a sua vida em cinco anos?

Expressar otimismo em relação à mudança: Ao decidir fazer uma mudança, o que o faz pensar que conseguiria? Quem poderia oferecer-lhe suporte para fazer essa mudança? Quando em sua vida você fez uma mudança significativa? Como você fez isso?

Buscar pela intenção em mudar: O que você estaria disposto a tentar? Das opções que mencionei, qual soa como a mais atrativa para você? O que você pode fazer?

Boas perguntas abertas também funcionam como  “mente aberta”. Se você faz uma pergunta com a possibilidade de ser surpreendido pela resposta, é um indicativo de que você está no caminho certo.

  1. b)Reforço + / Afirmações

Afirmações diretas incluem reconhecer as realizações e dificuldades. Elas apontam um traço, uma atribuição ou uma força; ou simplesmente reconhecem uma luta que o cliente vive. Elas validam a experiência do cliente, constroem o vínculo e o encorajam a usar as forças reconhecidas. Boas afirmações estão associadas ao sistema de valores do cliente e não do profissional: ou seja, não são elogios genéricos, mas intervenções altamente específicas, adaptadas ao cliente em sua frente (note que concordar é diferente de afirmar, pois há um distanciamento das ideias do cliente em relação às ideias do profissional).

Destinam-se a reassegurar para “longe da área problemática”: por exemplo, apontar as realizações como pai (apesar das dificuldades com o álcool) para construir a auto eficácia no cliente.

  1. c) Reflexão

Uma declaração do entrevistador com propósito de refletir significado (explícito ou implícito) sobre o discurso precedente do cliente. Trata-se de uma estratégia central na entrevista motivacional, sendo que existem vários tipos de reflexão.

  1. d)Resumir

Use uma transição acentuada ao anunciar que você irá resumir onde precisa ir, por exemplo: ¨ Deixe-me ver se entendi bem, você me disse que ….¨. É importante o profissional estar aberto às correções por parte do cliente.

Resumir é também uma ótima estratégia para usar quando você não tem claro o que dizer, porque ela situa o que foi dito e dá a possibilidade ao cliente e profissional  seguir com a elaboração de conteúdos .

O Espírito da Entrevista Motivacional

 

O espírito da Entrevista Motivacional é a sua essência. São quatro os aspectos fundamentais: parceria, aceitação, compaixão e evocação.

  1. Parceria: A EM é uma parceria onde as experiências do cliente, sua perspectiva e opiniões são respeitadas. O entrevistador oferece um ambiente propício para a mudança ao invés de ser coercitivo.
  2. Aceitação: O entrevistador reconhece o direito do cliente à autodeterminação e facilita uma escolha informada. Isto inclui um desinteresse (não indiferença),  mas sim neutralidade na escolha / resultado para o cliente.
  3. Compaixão: O entrevistador atua com benevolência na promoção do bem-estar do cliente, dando prioridade às necessidades do mesmo. A compaixão pode ser compreendida como um meio de tentar fazer o profissional se aproximar mais verdadeiramente da pessoa e não do problema dela. Uma vez que o profissional consegue ter acesso à unicidade de cada um, torna-se possível uma melhor compreensão das complexidades in­di­vi­duais que dificultam as mudanças de comportamento. É um ato de aproximar-se para verdadeiramente ajudar.
  4. Evocação: A mudança é um processo que ocorre naturalmente; a maioria das pessoas fazem mudanças em suas vidas sem ajuda profissional. A EM presume que os recursos e a motivação para a mudança encontram-se no cliente e daí a necessidade do profissional evoca-los de modo a facilitar o processo de mudança no cliente. Evocar quer dizer lembrar, recordar.

A abordagem geral é de serena e respeitosa curiosidade em relação à forma como o cliente chegou ao estado em que se encontra. Isso geralmente implica uma atenção especial aos valores do cliente para que possam ser apoiados a se reaproximarem desses valores. A motivação para a mudança emerge disso: não é algo que o entrevistador “bombeia”, como a gasolina em um carro. Uma boa metáfora é funcionar como um GPS para o cliente até a mudança.

 

As 10 bobagens mais comuns que as pessoas inteligentes cometem e como evitá – las

 

As 10 bobagens mais comuns que as pessoas inteligentes cometem e técnicas eficazes para evita-las, de Artur Freeman e Rose DeWolf trabalham pensamentos contraproducentes e como combate-los.

Confira a seguir :

  • Catastrofismo: conclusões catastróficas podem ser paralisantes
  • Telepatia: achar que sabemos o que se passa na cabeça alheia e que os outros deveriam também saber o que se passa na nossa.
  • Mania de perseguição: levar tudo para o lado pessoal
  • Acreditar em tudo que o assessor de imprensa diz: aqui eu faço um parênteses para as mídias sociais e correntes de Whats App – é necessário muita ponderação!
  • Levar as críticas muito a sério
  • Perfeccionismo: desejo de ser 100% perfeito leva a 0% de realização
  • Mania de comparação: tende a ser desanimador e em geral, é impreciso
  • Pensamento condicional “e se …”: focar nas preocupações invés de ampliar as capacidades de lidar com elas
  • Deve ser assim: o verbo dever no imperativo é uma ordem – o risco é ficar obcecado pelo que deveria fazer e não pensar no que pode ser feito
  • O vicio “sim, mas …”: encontrar algo negativo que se sobrepõe a todo aspecto positivo

Inicialmente é importante identificar seus pensamentos, analisá-los e mudar o padrão comportamental.

Em linhas gerais: Pare – Olhe – Escute! Não aja no piloto automático.

Processo de Intervenção na Entrevista Motivacional em Planejamento

 

Finalizando o check list para o profissional se auto avaliar e avaliar o cliente em conformidade a cada um dos processos no referencial da Entrevista Motivacional, veja a seguir algumas questões sobre  Planejamento.

  • O que seria um próximo passo razoável para a mudança?
  • O que ajudaria essa pessoa a se mover em direção a mudança?
  • Eu tenho lembrado de evocar invés de prescrever um plano?
  • Eu estou oferecendo informações ou aconselhando com permissão?
  • Eu estou mantendo um senso de curiosidade tranquila sobre o que é melhor para essa pessoa?

Processo de Intervenção na Entrevista Motivacional em Evocação

 

Dando prosseguimento ao check list para o profissional se auto avaliar e avaliar o cliente em conformidade a cada um dos processos no referencial da Entrevista Motivacional, veja a seguir algumas questões sobre Evocação.

  • Quais são as razões pessoais do meu cliente para a mudança?
  • A relutância é maior sobre a confiança ou sobre a mudança?
  • Qual fala de mudança estou percebendo/ouvindo?
  • Eu estou me percebendo muito longe ou muito rápido em uma particular direção?
  • As reflexões estão me puxando para argumentações?

Processo de Intervenção na Entrevista Motivacional em Foco

 

Sempre digo que nós somos nosso próprio instrumento de trabalho, diferentemente de algumas profissões que utilizam um equipamento ou uma equipe, nossa relação é direta com o cliente.

Neste sentido, é preciso sempre estar se auto avaliando e avaliando o tratamento oferecido. A Entrevista Motivacional oferece um check list para o profissional se auto avaliar e avaliar o cliente em conformidade a cada um dos processos.

Leia a seguir algumas questões sobre o Foco

  • Quais são os reais objetivos para a mudança dessa pessoa?
  • Eu tenho diferentes aspirações para a mudança nessa pessoa?
  • Nós estamos trabalhando juntos em um propósito comum?
  • Percebo que estamos nos movimentando juntos e não em diferentes direções?
  • Eu tenho um senso claro para aonde estamos indo?
  • Eu me percebo lutando ou dançando?
  • Importante ter um menu de possibilidades
  • As possibilidades dependem das habilidades do cliente
  • Trabalhar com a esperança

Processo de Intervenção na Entrevista Motivacional em Engajamento

 

Sempre digo que nós somos nosso próprio instrumento de trabalho, diferentemente de algumas profissões que utilizam um equipamento ou uma equipe, nossa relação é direta com o cliente.

Neste sentido, é preciso sempre estar se auto avaliando e avaliando o tratamento oferecido. A Entrevista Motivacional oferece um check list para o profissional se auto avaliar e avaliar o cliente em conformidade a cada um dos processos.

Leia a seguir algumas questões sobre o Engajamento

  • Quão confortável essa pessoa está em conversar comigo?
  • Eu estou fornecendo ajuda e apoio?
  • Eu estou entendendo a perspectiva e conceitos da pessoa?
  • Quão confortável eu estou me sentindo com essa conversa?
  • Estou sentindo uma parceria colaborativa?

Recomendações práticas sobre como medir a fidelidade da Entrevista Motivacional em ensaios clínicos randomizados

 

Recomendações práticas sobre como medir a fidelidade da Entrevista Motivacional em ensaios clínicos randomizados

Muitos ensaios clínicos randomizados, nos quais a entrevista motivacional (EM) é uma intervenção fundamental, não prevê a avaliação da fidelidade ao tratamento. Essa lacuna metodológica torna impossível distinguir entre intervenções de EM de alta e baixa qualidade e, consequentemente, saber se EM contribuiu para quaisquer efeitos de intervenção. Este artigo faz algumas recomendações práticas para a coleta, seleção, codificação e relatório de dados de fidelidade da Entrevista Motivacional,  e sugere para a avaliação o Motivational Interviewing Treatment Integrity Code (MITI Code) .

 

O que é o MITI Code?

O MITI avalia os processos da Entrevista Motivacional, incluindo engajamento, foco, evocação e planejamento.

O MITI possui dois componentes:  pontuação global e a comportamental.

Pontuação global: exige que o codificador atribua um único número em uma escala de um a cinco pontos para caracterizar uma interação inteira. Essas pontuações destinam-se a avaliar o profissional.

Pontuação global ou às vezes chamada de “Gestalt possui quatro dimensões:

  • Cultivando a Fala de Mudança
  • Suavizando a Fala de Permanência ou Sustentação,
  • Parceria
  • Empatia

Isso significa que cada avaliador do MITI terá quatro scores para efetuar a pontuação global.

 

Pontuação Comportamental:  exige que o codificador registre instâncias de comportamentos específicos do entrevistador. Esses registros em execução ocorrem desde o início até o final do atendimento.

O codificador não precisa julgar a qualidade geral do evento, como acontece com as Pontuações Globais, mas simplesmente avalia o comportamento do entrevistador.

Normalmente, as pontuações globais e as comportamentais são avaliadas em um único áudio de gravação. Para a codificação é recomendada uma amostra segmento aleatória de 20 minutos. Segmentos mais curtos ou mais longos podem ser usados, mas é necessário cuidado na atribuição e interpretação das pontuações globais para amostras maiores ou menores.

Deve-se prestar muita atenção para garantir que a amostragem dos segmentos seja verdadeiramente aleatória, especialmente em ensaios clínicos, para que inferências adequadas sobre a integridade geral da intervenção em EM possam ser avaliadas.

A gravação pode ser interrompida se necessário, mas a parada e a reinicialização excessivas durante a codificação pode interromper a capacidade do codificador de formar uma impressão da Gestalt, necessária para os códigos globais.

Os codificadores podem, portanto, decidir ouvir a gravação duas vezes para a codificação. Nesse caso, a primeira passagem deve ser usada para as pontuações globais e a segunda para pontuação de comportamento.

Referência:

Jelsma JG, Mertens VC, Forsberg L, Forsberg L. How to Measure Motivational Interviewing Fidelity in Randomized Controlled Trials: Practical Recommendations. Contemp Clin Trials. 2015 Jul;43:93-9. doi: 10.1016/j.cct.2015.05.001.

 

O que é o MITI Code?

O MITI avalia os processos da Entrevista Motivacional, incluindo engajamento, foco, evocação e planejamento.

O MITI possui dois componentes:  pontuação global e a comportamental.

Pontuação global: exige que o codificador atribua um único número em uma escala de um a cinco pontos para caracterizar uma interação inteira. Essas pontuações destinam-se a avaliar o profissional.

Pontuação global ou às vezes chamada de “Gestalt possui quatro dimensões :

  • Cultivando a Fala de Mudança
  • Suavizando a Fala de permanência ou Sustentação,
  • Parceria
  • Empatia

Isso significa que cada avaliador do MITI terá quatro scores para efetuar a pontuação global.

 

Pontuação Comportamental:  exige que o codificador registre instâncias de comportamentos específicos do entrevistador. Esses registros em execução ocorrem desde o início até o final do atendimento.

O codificador não precisa julgar a qualidade geral do evento, como acontece com as Pontuações globais, mas simplesmente avalia o comportamento do entrevistador.

Normalmente, as pontuações globais e as comportamentais são avaliadas em um único áudio

de gravação. Para a codificação é recomendada uma amostra segmento aleatória de 20 minutos. Segmentos mais curtos ou mais longos podem ser usados, mas é necessário cuidado na atribuição e interpretação das pontuações globais para amostras maiores ou menores.

Deve-se prestar muita atenção para garantir que a amostragem dos segmentos seja verdadeiramente aleatória, especialmente em ensaios clínicos, para que inferências adequadas sobre a integridade geral da intervenção em EM  possam ser avaliadas.

A gravação pode ser interrompida se necessário, mas a parada e a reinicialização excessivas durante a codificação pode interromper a capacidade do codificador de formar uma impressão da Gestalt, necessária para os códigos globais.

Os codificadores podem, portanto, decidir ouvir a gravação  duas vezes para a codificação. Nesse caso, a primeira passagem deve ser usada para as pontuações globais e a segunda para pontuação de comportamento.

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