¨Motivational Interviewing in Schools: Conversations to Improve Behavior and Learning (Applications of Motivational Interviewing)¨

Indicação de livro:

¨Motivational Interviewing in Schools: Conversations to Improve Behavior and Learning (Applications of Motivational Interviewing)¨

Stephen Rollnick ,‎ Sebastian G. Kaplan &‎ Richard Rutschman

Idioma: Inglês     Ano: 2016

Trata-se de um guia de entrevista motivacional para o  educador que demonstra as interações cotidianas com os alunos como poderosas oportunidades de mudança. O livro compreende habilidades e estratégias para tornar conversas breves sobre qualquer tipo de desafio comportamental, acadêmico ou relacionado a pares mais efetiva. Contém exemplos de diálogos com estudantes de forma a promover a resolução de problemas e  crescimento pessoal; exercícios de aprendizagem  e tipos de reflexão. Recursos adicionais úteis estão disponíveis em site complementar. Escrito para professores, o livro é recomendado em oficinas pedagógicas por psicólogos escolares, conselheiros e assistentes sociais.

Health Behavior Change – A Guide for practitioners

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“Health Behavior Change – A Guide for practitioners”

Indicação de Livro:

Mudança de comportamento de saúde – um guia para profissionais

Pip Mason & Christopher C. Butler

Idioma: Inglês     Ano: 2010 2ª edição

Escrito por especialistas de reputação mundial, Health Behavior Change apresenta um método emocionante que pode ser usado para ajudar os pacientes a mudar seus comportamentos nos settings hospitalares e comunitários. O método é aplicável a qualquer comportamento, como excesso de alimentação,  falta de atividade física,  tabagismo, pacientes com doenças crônicas como diabetes e doença cardíaca. Usando consultas breves e estruturadas com o cliente, o profissional incentiva o paciente a se encarregar da tomada de decisões sobre sua saúde. Baseia-se na parceria entre profissional e paciente, em vez de dominação de um sobre o outro e é realizada em um espírito de negociação em vez de confronto. O texto descreve claramente os princípios fundamentais da ETM na prática. Problemas de resistência e falta de motivação são explorados e estratégias são sugeridas. Contem exemplos de casos e dilemas clínicos. Aparência aprimorada com duas cores,  design moderno e resumos dos capítulos aumentam ajudam na  assimilação e compreensão.

Entrevista Motivacional com Famílias

Um pequeno, mas um crescente número de publicações evidenciam a aplicabilidade da Entrevista Motivacional com famílias que enfrentam o uso de substâncias psicoativas. A Entrevista Motivacional maximiza a possibilidade de engajamento familiar no tratamento, mediante a sensibilidade do profissional ao contexto de desenvolvimento familiar que inclui as respostas dos membros as demandas do ciclo de vida familiar, bem como comportamento de risco e fatores estressores que podem estar presentes. Neste contexto é necessário considerar, quem percebe a situação, quem fala, quem ouve e em que ordem isso é realizado, pois ao trabalhar com a família , o profissional deve estar atento a todo funcionamento grupal, bem como a participação de todos os membros no tratamento, tanto nas sessões , quanto fora delas.

O processo de mudança requer engajamento familiar, sendo a queixa algo que todos os membros da família necessitam abordar.

A fundamentação da Entrevista Motivacional é pautada na utilização de habilidades de aconselhamento empáticas, centradas na família  com o objetivo de aumentar a motivação para  explorar e resolver ambivalência, enfatizando a importância da escuta qualificada para o engajamento familiar na intervenção de modo a ajudar a família a explorar e, esperançosamente, resolver sua ambivalência.

 

Neste sentido, os autores da Entrevista Motivacional chamam à atenção para que os profissionais tomem cuidado e não se deixem influenciar por uma conduta na qual intitulam “reflexo de endiretamento”, que seria o desejo do profissional de tentar corrigir no outro aquilo que lhe parece errado, modificando o curso das ações a partir de suas próprias perspectivas ou do local de trabalho.

A Entrevista Motivacional parte do pressuposto de que quem tem a verdade ou as respostas para os questionamentos é a própria família; cabe ao profissional evocar estas informações e empoderar o grupo familiar quanto a este saber.

 

Maiores informações:

Figlie, NB. Entrevista Motivacional com Famílias. In: Payá, R. e col. Intervenções Familiares para abuso e dependência de álcool e outras drogas. Rio de janeiro: RJ: Gen, 2017 pp 87 – 101. ISBN 978-85-277-3048-8.

 

Entrevista Motivacional como um tratamento alternativa para o uso de Substancias Psicoativas

Na maioria das vezes a pessoa que procura um tratamento com um profissional de saúde traz a crença de que a hora que quiser eu paro;  que já tentou tantas vezes e que não vai conseguir; que usar ou beber um pouco, não fará mal, entre outras crenças.

A entrevista motivacional (EM) é um estilo de aconselhamento utilizado  em diversas áreas da saúde, social, educação e judiciária que almeja promoção de  mudanças comportamentais. Por meio de uma conversa colaborativa, que envolve parceria, aceitação, compaixão o profissional evoca as motivações intrínsecas do cliente que o levam a manter um consumo de substancias, bem como aqueles que procuram ajuda para interromper o consumo.

O passo inicial é a aceitação da realidade e envolvimento na tomada de decisões:   Não se assuste se descobrir que você está em situações extremas, pois nem tudo é só preto ou só branco, existem situações que podem ser mudadas e só dependem de você. Lembre-se que existem muitas pessoas que estão divididas (querem parar porque estão com problemas financeiros, mas querem continuar bebendo porque a bebida lhe dá mais prazer na vida, por exemplo). Se faz necessário  avaliar os dois lados da questão e descrever as vantagens e desvantagens entre parar e continuar com o uso.

O profissional deve encorajar e conduzir o trabalho de modo que a pessoa inicialmente se engaje no tratamento e para tal, essa deve estabelecer um foco claro com relação a mudança que almeja realizar, para posteriormente o profissional trabalhar a evocação de seus valores, motivos, desejos e habilidades para a realização da mudança. Por fim, profissional e cliente realizam juntos o planejamento da intervenção focado na mudança de comportamento possível e viável para a pessoa diante das condições no seu momento presente.

Neste contexto, se faz necessário compreender a ambivalência como a percepção do cliente sobre a importância que ele atribui à mudança, bem como quão confiante se sente para a realização dessa mudança.  Um método simples para avaliar a importância e a confiança é a escala de disposição.

 

Escala de Disposição

Quão importante é para você realizar esta mudança? Em uma escala de 0 a 10, sendo o 0 não importante e o 10 extremamente importante, que nota você se daria?

                                 0…1…2…3…4…5…6…7…8…9…10

Sem importância                                                              Muito importante

 

Quão confiante você se sente para realizar esta mudança? Em uma escala de 0 a 10, sendo o 0 sem confiança e o 10 muito confiante, que nota você se daria?

                           0…1…2…3…4…5…6…7…8…9…10

Sem confiança                                                   Muito confiante

 

Ao profissional compete compreender os diferentes perfis dos clientes de acordo com a importância e com a confiança que sentem em relação a sua mudança.

Grupo A – Baixa importância e confiança Grupo B – Baixa importância e alta confiança
Os indivíduos não veem como importante ou não acreditam que podem ter sucesso se tentarem mudar. Os indivíduos mostram-se confiantes para a realização da mudança e não visualizam sua importância.
Grupo C – Alta importância e baixa confiança Grupo D – Altas importância e confiança
Essas pessoas não desejam mudar porque não se acham em condições de fazê-lo. Estas pessoas acham a mudança importante e acreditam que podem ter sucesso na realização dela.

 

Os perfis A,B e C são aqueles que mais se beneficiarão da ETM.

 

Entrevista Motivacional como alternativa para trabalhar a Nutrição Comportamental

Na maioria das vezes a pessoa que procura um tratamento com um nutricionista traz a crença de que previamente não vai conseguir seguir as recomendações ou que já sabe tudo que será dito.

A entrevista motivacional (EM) é um estilo de aconselhamento utilizado  em diversas áreas da saúde, social, educação e judiciária que almeja promoção de  mudanças comportamentais. Por meio de uma conversa colaborativa, que envolve parceria, aceitação, compaixão o profissional evoca as motivações intrínsecas do cliente que o levam a manter uma alimentação desregrada, por exemplo.

O profissional deve encorajar e conduzir o trabalho de modo que a pessoa inicialmente se engaje no tratamento e para tal, essa deve estabelecer um foco claro com relação a mudança que almeja realizar, para posteriormente o profissional trabalhar a evocação de seus valores, motivos, desejos e habilidades para a realização da mudança. Por fim, profissional e cliente realizam juntos o planejamento da intervenção focado na mudança de comportamento possível e viável para a pessoa diante das condições do seu momento presente.  Ou seja, em um atendimento nutricional pautado na ETM, dificilmente o cliente sairá com uma dieta prescrita na primeira sessão.

  • Solicitar ao cliente que descreva os extremos de suas preocupações, que imagine as piores consequências de seu comportamento atual.
  • Diante do exposto acima, ajudar o cliente a visualizar um futuro modificado: “Se você decidir fazer uma mudança nutricional , quais seriam suas expectativas para o futuro?”.
  • Solicitar ao cliente que se recorde de uma época anterior ao problema ter surgido e que a compare com sua situação presente. O objetivo aqui é prospectar as habilidades que a pessoa tem.
  • Convidar o cliente a ver a  si mesmo e perguntar:

Quando você olha para você, o que vê?

Se você estivesse dando um conselho a si mesmo agora, o que falaria?

O que podemos fazer nesse momento de sua vida então?

Estes são alguns exemplos utilizados na EM que procuram trabalhar a ambivalência e a motivação para a mudança.

 

O papel da Ambivalência na Entrevista Motivacional

No geral, as pessoas se sentem ambivalentes em relação à mudança, porque, de certa forma, existem desvantagens em mudar frente ao desconhecido – por mais que a opção seja em nome da saúde. Um sinal claro de ambivalência é o MAS no meio da frase. Exemplo:  Preciso parar de fazer o esquenta com os meus amigos, mas  esse é o momento mais divertido. A ambivalência faz com que as pessoas se percam em seus objetivos e costuma ser experimentada da seguinte maneira: a pessoa pensa inicialmente em uma razão para mudar, depois pensa em uma razão para não mudar e, por fim, parar de pensar a respeito.

 

Quando o profissional adota um estilo confrontativo com a pessoa ambivalente, acaba por adotar um lado da ambivalência. Nessa situação, uma resposta comum é a argumentação do cliente. Na ETM a meta é evocar a conversa sobre a mudança em vez de evocar a resistência na mudança. É indicado que o profissional ouça os argumentos em favor da transformação, pois quando o profissional defende a mudança e o cliente defende seus argumentos, a conversa tende a fracassar.

 

A ambivalência é um estado mental no qual a pessoa tem sentimentos coexistentes e conflitantes a respeito de alguma coisa. Uma postura de vulnerabilidade pode transformar-se em desafio e voltar à vulnerabilidade em poucos minutos.

 

Como esse conflito se desenvolve? Um ingrediente importante é o apego ao comportamento, o que torna mais difícil resistir ou afastar-se dele. A dependência psicofarmacológica é uma forma de apego: o corpo da pessoa adapta-se à presença da substância (tolerância) e, quando esta é retirada, o corpo entra em um estado de desadaptação (abstinência). Os padrões de aprendizagem ou condicionamento também podem ser fontes muito poderosas de apego a certos comportamentos: a descontração e o convívio nas baladas passam a estar associadas ao uso de ál­cool, assim como uma tragada no cigarro após as refeições. Os comportamentos relacionados com o uso de substâncias também podem ser utilizados como meio de enfrentamento : a pessoa passa a contar com a substância para ajudá-la a lidar com estados difíceis ou desagradáveis (a se aproximar ou falar com pessoas, a relaxar em um momento de raiva, a sentir coragem etc.) e, com o tempo, torna-se mais difícil enfrentar tais situações sem o uso da substância.

Um profissional que escuta uma manifestação comum de ambivalência do tipo “eu quero, mas não quero” poderia pressupor a existência de algo errado com o julgamento ou com o estado mental do cliente. Sua incerteza poderia ser vista como anormal, inaceitável e como sinal de pouca motivação. O conceito de motivação atualmente é compreendido como um estado de prontidão que pode oscilar com o tempo e como fruto de interação interpessoal. Na ETM, o estilo do profissional em sua relação com o cliente é fundamental para aumentar a motivação para a mudança.

 

Em vez de visualizar a ambivalência como um “mau sinal”, é necessário entendê-la como normal, aceitável e compreensível. Exemplo: “ Sei que bebi demais, mas não conte aos meus pais porque eles não vão entender”. Uma escuta reflexiva seria : “Estou entendendo que você percebe que exagerou e por isso teme a reação dos seus pais” .

Como suscitar a Fala de Mudança?

As pessoas inicialmente falam sobre o que querem fazer (desejo), por que mudariam (razões), como fariam (capacidade) e o quão importante é (necessidade). Em seguida, vem o comprometimento que – se fortalecido – aumenta gradualmente em direção à mudança. Para tal, torna-se relevante prospectar os valores, aspirações e esperanças do cliente, de modo a culminar nos passos para a mudança do comportamento.

 

Para tanto, é imprescindível ouvir o cliente, pois ele é o maior especialista em sua própria vida. É esperado na ETM que o profissional fale cerca de 25 a 30% do tempo. O restante cabe ao cliente.  Para facilitar a compreensão do leitor, existem seis tipos de conversa sobre mudança: Desejo, Capacidade, Razões, Necessidade, Comprometimento, Ação.

Estes tipos de conversa são sequenciais e conforme a motivação para a mudança aumenta, a conversa vai se transformando progressivamente. No entanto, vale destacar que podem ocorrer oscilações. Exemplo: uma pessoa fala sobre suas razões para mudar, mas diante de uma colocação confrontativa por parte do profissional ou alguma variável externa, a pessoa volta a falar sobre seu desejo. Nesta situação, a meta do profissional é sempre atuar em prol de atingir a fala seguinte e não simplesmente do desejo ir para o comprometimento ou ação.

Estilo de Comunicação na Entrevista Motivacional

Muitas vezes, um atendimento mais se parece com um ringue de luta, onde o cliente defende o status quo e o profissional está persuadindo-o de que existe um ‘problema’ e  de que alguma mudança ‘precisa’ ser feita. Ao final da conversa, fica a sensação de que houve um embate no qual ambos sentem ter perdido a ‘batalha’. Uma das características mais marcantes da ETM é o profissional perceber,  que  seu contato com o cliente se deu de forma tranquila e pouco conflituosa. Uma analogia bastante comum à ETM é a dança. Faz parte da tarefa do profissional conduzir gentilmente seu cliente em direção à mudança. Como acontece numa dança, apesar dessa ter um responsável por conduzir os passos, o casal precisa fluir em concordância e sintonia para que a atividade seja desfrutada ao máximo.

O estilo de comunicação diz respeito à postura e abordagem utilizada pelo profissional para ajudar as pessoas. Cada um dos três estilos de comunicação propostos aqui reflete posturas diferentes sobre o papel do profissional no seu relacionamento com o cliente. Assim, cada um deles deve ser analisado e utilizado durante o processo de mudança nas situações e momentos distintos que surgirão(5):

  1. Acompanhar: Dar atenção total ao que o cliente está falando. Consiste predominantemente em escutar de forma atenta, sem julgar ou criticar. O objetivo é entender a experiência e os valores do outro, ou seja, entender o que está acontecendo pelos olhos do cliente. Exemplo: “Eu não vou falar para você parar de beber. Primeiro, eu gostaria de entender melhor o por que você está precisando beber.”
  2. Direcionar: Este estilo de comunicação evidencia o relacionamento interpessoal. Em momentos específicos, um direcionamento por parte do profissional se faz vital. Existem situações em que a pessoa deverá ser encorajada a confiar no conhecimento e experiência do profissional para que a conversa seja viável e segura. Por exemplo: um aluno que chegou na escola alcoolizado, deverá receber os primeiros cuidados e ter a segurança de que os pais serão chamados a escola, mas que essa conversa será intermediada pelo profissional e não será apenas um aviso para que os pais venham busca-lo na escola porque encontra-se alcoolizado. O uso de substâncias é uma consequência de algo que não está bem na vida daquele jovem e não causa.
  3. Orientar: Ajudar a pessoa a encontrar um caminho de acordo com a mudança que ele deseja fazer no momento, oferecendo um menu de opções que possam’’ auxiliá-lo no processo de transformação. Exemplo: “Eu posso ajudá-lo ao relatar quais os recursos que geralmente as pessoas utilizam para lidar com os momentos de fissura, assim você poderá testá-los e escolher aqueles que forem mais úteis para você”.

Como comunicar a prevenção: Motivar para a Mudança

O usuário de substâncias é sempre um cliente desafiador frente a um profissional, sobretudo na adolescência. Vinte anos de pesquisa revelou que a maior proporção de bebedores pesados e pessoas com transtornos relacionados ao álcool e outras substâncias engloba mais de 90% de todos os estudantes universitários matriculados, a maioria destes, entre as idades de 18 e 21 anos. Bebedores de álcool são mais propensos a terem sido insultados por terceiros; confrontados com investidas sexuais não desejadas; vítimas de estupro ou agressão sexual; envolvimento em brigas e discussões;  tiveram seus bens danificados; atividade sexual não planejada; apresentaram maior suscetibilidade de contrair doenças sexualmente transmissíveis; maior risco de serem vítimas de ferimentos fatais ou de provocarem ferimentos fatais; bem como, dirigirem embriagados.

Vale destacar que neste contexto, os jovens sempre irão interagir com pessoas que estarão preocupadas com sua saúde e integridade. Estas pessoas, na maioria das vezes, não serão especialistas em Dependência Química, mas por outro lado, sabemos que pessoas com pouco ou nenhum conhecimento na área podem impactar positivamente estes jovens. Daí a importância do profissional seja no contexto da educação, saúde,  empresarial, social ou da justiça atentar-se a postura e a maneira de acolher a pessoa, que involuntariamente ou por procura espontânea, procura ajuda: o que varia é a forma de se expressar.

A questão é como causar este impacto positivo?

Não é uma pergunta simples de ser respondida, mas a forma pode ser fácil desde que saibamos ouvir e expressar real aceitação e preocupação com a pessoa que está a nossa frente, ao valorizar suas potencialidades, apoiar sua autonomia e enfatizar seus valores. A Entrevista Motivacional é uma abordagem e aconselhamento que envolve escuta e comunicação efetiva entre aquele que almeja ajudar e aquele que precisa ser orientado.

As premissas básicas que auxiliam o profissional na prática da EM são:

  • Empatia, congruência, espírito colaborativo são fundamentais para o aumento da motivação para a mudança;
  • Adoção de um estilo calmo e eliciador;
  • Considera a ambivalência natural: a motivação para a mudança deve ser eliciada no cliente e não imposta;
  • O relacionamento cliente-profissional deve ser colaborativo e amigável;
  • A resistência pode ser reduzida ou aumentada pelas interações interpessoais: o profissional é direcional em auxiliar o cliente a examinar e resolver sua ambivalência;
  • Os clientes são responsáveis pelo seu progresso: o profissional ­atua como um facilitador no processo, estimulando e apoiando a auto eficácia do cliente.

Comunicação efetiva do paciente-profissional na obesidade pediátrica

Comunicação efetiva do paciente-profissional, embora reconhecida como uma habilidade clínica chave ligada a melhores resultados nos tratamentos, não é um foco primário de muitos currículos das escolas médicas. Entrevista Motivacional, é um estilo de comunicação centrado na pessoa, apropriado para o ambiente de cuidados de saúde, com uma base empírica cada vez maior. A pesquisa sobre os mecanismos causais da ETM estabelece previamente a fala de mudança nos pacientes (declarações motivacionais sobre mudança de comportamento) como um mediador da mudança comportamental. Atualmente, a pesquisa em ETM busca identificar quais habilidades de comunicação por parte dos profissionais são responsáveis ​​por evocar falas de mudança. A ETM recomenda três habilidades básicas de comunicação:  informar, perguntar e ouvir.

Uma base de evidências consistente aponta para o uso de reflexões por parte dos profissionais (uma estratégia ativa de escuta).  Este estudo evidencia que solicitar e refletir a mudança do paciente são estratégias de comunicação eficazes, mas adverte os profissionais a utilizar a informação de forma criteriosa. Além de evidenciar que o apoio à autonomia na tomada de decisão é uma estratégia importante na promoção de saúde.

 

Para maiores informações acesse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4893931/

Effective Patient-Provider Communication in Pediatric Obesity

April Idalski Carcone, PhD, Angela J. Jacques-Tiura, PhD, […], and Tim Martin, PhD

Pediatr Clin North Am. 2016 June ; 63(3): 525–538. doi:10.1016/j.pcl.2016.02.002.

 

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